“十四五”以来 医保基金累计支出12.13万亿元 年均增速9.1%

在西藏那曲海拔4500米的牧区卫生站，次仁老人通过远程诊疗系统向北京专家问诊，医保结算单上的“跨省直结”印章背后，是14亿人医疗权利的历史性重构。

“十四五”收官之际，国家医保局交出了一份沉甸甸的成绩单：12.13万亿元医保基金支出构筑起全球最大的健康保障网，年均增速9.1%的资金洪流托举起13.27亿人的生命尊严。当跨省异地就医结算人次在五年间激增44倍，当村卫生室医保覆盖率突破95%，中国医保制度正以惊人的韧性，在老龄化与疾病谱系变革的浪潮中开辟出一条公平与效率平衡的独特航路。

一、覆盖的广度与深度：95%背后的三重减负体系

全民参保的硬核数据

2024年基本医保参保人数达13.27亿，参保率连续五年稳定在95%高位。这张覆盖全民的安全网，通过医疗救助每年为8000万困难群体支付参保费用，使农村低收入人口参保率突破99%。在云南怒江峡谷，独龙族老人阿普的医疗救助参保凭证，成为精准扶贫最温暖的注脚。

三重制度梯度减负

• 基本医保：职工与居民住院目录内报销比例分别锚定80%和70%，筑牢保障基线；
• 大病保险：高额费用患者精准帮扶机制，四年惠及农村低收入人口6.73亿人次；
• 医疗救助：三重制度累计为困难群体减负超6500亿元，防止因病致贫返贫。

这种梯级保障体系下，东北下岗工人老张的肺癌靶向药费用从年付18万降至自付2.1万，诠释着医保制度对“生命权平等”的庄重承诺。

二、智慧医保革命：44倍增速的底层密码

结算体系的历史跨越

2020年跨省异地就医结算仅537万人次，到2024年飙升至2.38亿人次，44倍增幅背后是全国统一医保信息平台的强力支撑。当新疆棉农马木提在山东肿瘤医院刷医保码即时结算时，64.4万家跨省联网医药机构组成的“健康高速公路”已然贯通。

智能监管的科技防线

基金监管进入“AI时代”：

• 智能监控系统：构建“异常住院”“药品倒卖”等大数据模型，2025年上半年追回基金161.3亿元；
• 药品追溯码：每盒药“赋码”管理，“回流药”犯罪链条被斩断，五年累计追回违规资金1045亿元；
• 驾照式记分：对定点机构人员实施违规记分，30万医护人员纳入信用监管网络。

三、制度创新：从长护险到创新药的破壁之战

银发经济的保障革命

长期护理保险试点从15城扩至49城，1.9亿参保人构筑失能保障网：

• 累计筹资超千亿，支出850亿，为失能群体分担70%护理费用；
• 拉动社会资本投入超500亿元，培育8800家定点机构、30万护理人员。
• 上海失智老人周阿婆通过长护险获得每日3小时专业照护，家庭照护成本下降68%，诠释着“老有所护”的制度温度。

创新药的支付突破

医保基金正成为医药创新的引擎：

• 创新药医保支出年均增速高达40%，2024年规模达2020年的3.9倍；
• “医保双目录”改革设立商业健康保险创新药目录，超100种新药进入申报通道；
• 人工心脏、脑机接口等“黑科技”通过价格立项加速临床转化，推动新质生产力成长。

______

四、基金韧性与民生温度：12万亿支出的平衡术

安全运行的蓄水池

在年均9.1%支出增速下，医保基金仍保持强大韧性：

• 截至2024年底统筹基金累计结余3.86万亿元；
• 支付方式改革实现从“后付制”到“预付制”转型，医疗机构垫资压力下降；
• 2024年患者个人负担同比下降5%，控费与提质取得平衡。

章轲局长的“六个坚持”哲学

国家医保局局长章轲概括的“六个坚持” ，成为医保改革的行动纲领：

“呵护‘小的’——生育津贴直发女职工，辅助生殖纳入医保；

照顾‘老的’——95%村卫生室打通就医最后一公里；

保障‘病的’——职工医保个人账户实现全国家庭共济；

支持‘新的’——年均40%增速支撑创新药研发；

打击‘假的’——智能监管守护基金安全；

帮扶‘弱的’——三重制度筑牢防贫堤坝。”

______

结语：通向健康中国的医保新叙事

当青海牧民才让通过手机预约华西医院专家号，当深圳程序员为父母办理跨省长护险结算，12.13万亿元医保支出的意义已超越数字本身——它是流动中国的健康纽带，是银发浪潮中的安心保障，更是生命权利的制度性确认。

医保基金年均9.1%的增长曲线，暗合中国式现代化的发展逻辑：既通过智能监管筑牢基金堤坝，又以创新支付打开科技之门；既以三重制度守护弱势群体，更用全国联网消弭地域鸿沟。正如国家医保局长章轲所言：“医保既是民生工作，也是经济工作”——当云壤基地的柬埔寨患者用中国医保码结算，当东南亚国家引入中国智能监管系统，中国医保的实践正成为全球公共治理的宝贵经验。

“十四五”的答卷已成过往，更艰巨的挑战正在眼前：深度老龄化加速逼近，医疗技术迭代带来费用压力，区域发展不平衡仍需弥合……但有了12万亿打下的坚实基础，有了95%参保率凝聚的社会共识，中国医保制度完全有底气给出新的答案。因为真正的医疗保障，不在报表的盈余里，而在每个平凡生命的尊严中。