破壁与重构：中国职工医保个人账户共济改革的深层逻辑与未来展望

医保，作为守护亿万民众健康福祉的安全网，其制度设计与改革动向始终牵动人心。近期，国家医保局关于医保钱包开通进展的通报，再次将公众目光聚焦于职工医保个人账户共济改革这一核心议题。从九江、镇江的“两江试点”发轫，到如今30个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团的337个地区开通医保钱包，24个省级单位全域覆盖，这场改革的覆盖面之广、推进速度之快，不仅彰显了国家深化医改的决心，更折射出时代发展对医保制度提出的全新要求。然而，改革的洪流之下，部分参保人对于个人账户改革的缘由、时机、影响，以及医保钱包与改革的关联等问题尚存困惑。本文旨在深入剖析改革背后的深层逻辑，解读改革的现实意义，并对未来发展趋势进行展望。

一、改革之必然：破解“沉睡资金”困局与结构性矛盾

我国职工医保制度自1998年正式确立以来，采用“社会统筹与个人账户相结合”的模式，在特定历史时期发挥了积极作用。然而，随着时代变迁，个人账户制度逐渐显露出其局限性，改革势在必行。

1. 个人账户资金沉淀与使用效率低下的困境：当前职工医保参保人群中，年轻健康群体占比较高，其医疗需求相对较少，导致个人账户资金大量闲置。数据显示，2024年全国医保基金总支出中，个人账户支出仅占19.7%，较2014年的31.2%显著下降。更值得关注的是，截至2024年底，职工医保个人账户累计结存高达14471.75亿元。这笔巨额资金若长期“沉睡”，不仅无法充分发挥其保障功能，也难以应对日益增长的医疗需求和人口老龄化挑战。这种“有钱用不出”与“需钱用不上”的现象，构成了个人账户制度面临的首要结构性矛盾。
2. 地域分割与家庭保障功能缺失的制度性障碍：在2021年之前，我国医保基金统筹层次长期以市级为主，个人账户资金被严格限制在参保地使用，难以实现跨市乃至跨省流动与调剂。这与我国当前超过3.8亿的流动人口规模极不适应，导致约1.5亿跨省流动人口在务工地缴纳的医保资金，无法惠及留守老家的父母子女，形成了医保资源的“家庭孤岛”和“地域孤岛”。家庭成员间最基本的医疗互助需求被人为阻断，经济发达地区个人账户的大量结余与欠发达地区老年人、慢性病患者等重点人群的保障不足形成鲜明对比，进一步加剧了“资金富集于发达地区，需求集中于欠发达地区”的错配，凸显了个人账户在促进社会公平方面的局限性。
3. 时代发展呼唤制度创新：20世纪90年代个人账户制度确立时，人口流动较少、分税制下地方政府承担主要社保责任、各地工资与医疗资源差异大、基金管理能力有限等因素，共同决定了当时相对封闭和个体化的制度设计。然而，时移世易，当前我国已进入人口大规模流动、信息技术高度发达、老龄化进程加速的新阶段。全国统一的医保信息平台日臻完善，跨省联网定点医药机构数量庞大，为打破地域壁垒提供了坚实的技术支撑。同时，老龄化社会下家庭慢性病医疗负担加重，对个人账户扩大使用范围、增强保障功能的需求日益迫切。原有制度设计已难以适应现实需求，改革成为顺应时代发展的必然选择。

二、改革之核心：医保共济功能的重塑与“医保钱包”的桥梁作用

职工医保个人账户共济改革的核心在于激活“沉睡”的存量资金，打破地域与家庭的双重壁垒，重塑医保制度的共济功能。而“医保钱包”正是实现这一目标的关键技术工具和重要载体。

1. 医保共济的内涵与政策演进：基本医疗保险的本质是“共济”，即通过风险分担和资金调剂实现社会互助。这不仅体现在统筹账户对住院费用的分担，更需要通过个人账户的改革来强化家庭内部的互助共济。近年来，国家层面出台一系列政策文件，为个人账户共济改革指明方向：从《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出改革个人账户、建立健全门诊共济保障机制，到《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确个人账户资金可用于支付配偶、父母、子女的相关医疗费用及部分缴费，再到《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）进一步支持职工医保个人账户用于支付近亲属参加居民医保的个人缴费及就医购药自付费用，政策路径清晰，即不断扩大共济范围和功能。
2. “三个扩大”：共济改革的关键突破：国家医保局推动的个人账户共济改革，集中体现为“三个扩大”：一是共济地域从市内扩大到省内，再到跨省；二是共济对象从直系亲属（配偶、父母、子女）扩大到近亲属（根据《民法典》，还包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）；三是使用场景从支付本人医疗费用扩大到支付近亲属的医疗费用及居民医保缴费。这“三个扩大”是改革的核心内容，旨在全方位提升医保资金的使用效率和保障效能。
3. “医保钱包”：跨省实时共济的实现路径：“医保钱包”依托国家医保服务平台这一全国性统一服务平台，通过深度对接全国统一的医保信息平台，实现了个人账户资金跨省流转的重大突破。其核心优势在于“三化”：共济关系绑定线上化（通过亲情账户刷脸核验）、资金转移实时化（跨省转账秒级到账）、使用场景可视化（消费记录实时查询）。这将传统需往返参保地办理的复杂流程简化为“指尖操作”，极大降低了制度运行成本和群众办事门槛。自2024年底启动试点以来，截至2025年6月，已有30个省（区、市）和兵团的337个地区开通，24个省级单位全域覆盖，河北、江苏等地的试点已取得初步成效，为全国推广积累了宝贵经验。

三、改革之展望：迈向“全国统筹+家庭共济”的现代化医保新格局

职工医保个人账户共济改革并非孤立的政策调整，而是我国医保制度迈向更加公平、更可持续、更高效率的系统性变革的关键一步。其长远意义深远。

1. 提升医保基金使用效率，增强保障能力：通过激活沉淀资金，实现资金在家庭成员间、地区间的合理流动与调剂，能够有效缓解重点人群（如老年人、慢性病患者）个人账户资金不足的问题，减轻其医疗费用负担，同时提高整体医保基金的使用效益，增强基金的抗风险能力。
2. 促进社会公平，助力共同富裕：改革打破了医保资金的地域封锁和家庭壁垒，使得流动人口的医保权益得以更好实现，家庭成员间的互助共济成为可能，有助于缩小不同地区、不同家庭间的医疗资源差距，体现社会公平正义，为实现共同富裕目标贡献力量。
3. 推动医保制度从“保疾病”向“保健康”转变：更灵活、更广泛的资金使用方式，有助于引导参保人更主动地进行健康管理和疾病预防，将医保的关注点从疾病治疗前移至健康维护，从而推动医保制度向更积极的健康保障模式转型。
4. 借鉴国际经验，探索中国特色混合模式：国际上许多国家的医保制度强调社会共济和家庭联保，我国的改革在保留个人账户制度合理内核的基础上，引入更广泛的共济机制，是对国际经验的借鉴与创新，未来有望形成具有中国特色的“全国统筹与家庭共济相结合”的多层次医保体系。

展望未来，随着“三个扩大”的逐步实现和医保钱包等数字化工具的不断完善，我国职工医保个人账户制度将更加成熟定型。尽管改革过程中可能面临技术完善、政策衔接、经办服务优化等挑战，但这场旨在破壁与重构的改革，无疑将成为中国医保制度现代化进程中的重要里程碑，为构建更加坚实、更可持续的全民医疗保障网奠定坚实基础。我们有理由相信，在国家的坚定推动和技术的有力支撑下，一个更加公平普惠、便捷高效的医保新时代正在到来。